| Faixa Etária | Standard QC | Standard QP | Executivo QP |
|---|---|---|---|
| Acomodação | Enf. | Apto. | Apto. |
| Abrangência | Reg. | Reg. | Reg. |
| Coparticipação | Não | Não | Não |
| 0 a 18 | R$ 136,69 | R$ 165,72 | R$ 190,57 |
| 19 a 23 | R$ 155,04 | R$ 187,98 | R$ 216,17 |
| 24 a 28 | R$ 170,51 | R$ 206,73 | R$ 237,74 |
| 29 a 33 | R$ 178,42 | R$ 216,33 | R$ 248,77 |
| 34 a 38 | R$ 212,31 | R$ 257,41 | R$ 296,01 |
| 39 a 43 | R$ 248,39 | R$ 301,16 | R$ 346,33 |
| 44 a 48 | R$ 335,33 | R$ 406,58 | R$ 467,56 |
| 49 a 53 | R$ 417,33 | R$ 505,99 | R$ 581,87 |
| 54 a 58 | R$ 584,26 | R$ 708,38 | R$ 814,62 |
| 59 ou + | R$ 820,09 | R$ 994,31 | R$ 1.143,43 |
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